[فصلٌ مترجم] حالة سريريّة: معدّل نخريّ مرتفع

حالة سريريّة: معدّل نخريّ مرتفع A High Caries Rate

ملخّص الحالة

جاء إلى عيادتك طالب بعمر 17 سنة، ولديه عدّة آفات نخريّة إحداها كبيرة جدًّا (الشّكل - 1). كيف يمكن أن توازن حالته؟

القصّة

الشكوى

إحدى الحشوات قد سقطت من سنّه في الجهة اليمنى تاركةً حافّة حادّة تزعج لسانه. عدا عن ذلك لا يوجد أيّ أعراض.

القصّة المرضيّة

وُضعت الحشوة منذ سنة مضت في زيارة عادية إلى طبيب الأسنان حيث سُبِقت بألم سنّيّ شديد مثارٍ على الأطعمة والأشربة الحارّة والباردة. ولم يعد المريض ليكمل الدّورة العلاجية إذ فقد اتصاله بطبيبه لأنّه انتقل إلى منزل آخر، ولم يشترك هناك في عيادة سنّيّة أخرى.

القصّة الطبيّة

المريض بصحة جيدة.

الفحص السّريريّ

الفحص خارج الفمويّ

المريض يافع وبصحة جيّدة. العقد اللّمفيّة العنقيّة وتحت الفك وتحت الذّقن ليست مجسوسة، كما يبدو المفصل الفكي الصدغي سليمًا.

الفحص داخل الفمويّ

يظهر الرّبع الأيمن السّفليّ من الفم في (الشّكل – 1). تبدو المخاطيّة الفمويّة طبيعيّة والعناية الفمويّة مقبولة.

يظهر التهاب لثويّ في بعض المناطق ولكن لا وجود مرئيّ للقلح، كما يقيس عمق السّبر للميزاب اللّثويّ 3 ميلمترات أو أقل. يلاحظ وجود نخرٍ كبير على الرحى الأولى السفلية اليمنى، كما يوجد فتحة ناسور دهليزيًّا. لا وجود لأيّ ترميمات أخرى على بقيّة الأسنان، كما لم تُقلع أيّة أسنان من قبل ولا تظهر الأرحاء الثالثة.

يوجد نخر صغير على السطح الإطباقي للرحى الثّانية السفليّة اليمنى.

ما هي التحرّيات الأخرى التي ستجريها؟

اختبار حيوية الأسنان الواقعة في منطقة الناسور. على الرّغم من أنّ الرحى الأولى هي السّبب الأكثر احتمالًا لنشوء النّاسور إلّا أنّ الأسنان المجاورة يجب اختبارها أيضًا بسبب احتمال وجود أكثر من سنٍّ غير حيّ. تقارن النّتائج مع نتائج فحص أسنان الجّهة المقابلة. 

يمكن استخدام كلّ من اختبارات الحرارة والبرودة وفاحص اللّبّ الكهربائيّ بسبب تشكّل العاج المرمم الّذي قد يعدّل من الاستجابة.

في الحالة المدروسة: لم تستجب الرحى الأولى لأيّ اختبار، وتبدو بقيّة الأسنان حيّة.

استقصاءات

ما هي الصّور الشعاعية التي ستجريها؟ واشرح مبرّر استخدامها.

انظر (الجدول – 1).

ما المشاكل الموجودة حول تشخيص نخور هذا المريض؟

تعتبر نخور السّطح الإطباقي حاليًّا الشّكلَ الأكثر انتشارًا من النّخور عند اليافعين، وذلك عقب انخفاض النّخور خلال العقود الأخيرة. 

قد لا يمكن كشف النّخور الإطباقيّة بالفحص العيانيّ لسببين: الأوّل أنّها تبدأ من جدران الشّقوق متخفّية تحت ميناء سطحيّة صلبة، والثّاني أنّ الآفات النّخريّة الإطباقيّة ستظهر كحفرةٍ نخريّةٍ بشكل متأخّر، ربّما يعود ذلك إلى تقوية الفلور للميناء المغطيّة.

يخفي تراكب الميناء القاسية أيضًا في الصّور المجنّحة الآفات الصّغيرة والمتوسّطة الحجم. 

يثير وجود النّخر الإطباقيّ الصّغير في الرّحى الثّانية الشّكّ بوجود شقوق ووهاد نخرة أخرى في بقيّة الأرحاء. إذا لم تكن النخور واسعة وممتدة إلى الثلث المتوسط من العاج لا يمكن كشفها بالصور الشعاعية المجنحة.

عُرضت الصّور الشّعاعيّة في (الشّكل – 2) ماذا تشاهد؟

تُظهِر الصّورة الذّرويّة الآفة النّخريّة في تاج الرّحى الأولى السّفليّة اليمنى أنّها واسعة وتشمل اللّب،

كما أنّ نقطة التّماس الأنسية متهدّمة بالكامل، وقد انسلّت الرّحى ومالت أنسيًّا.

توجد شفوفيّة شعاعيّة عند كلٍّ من ذروتي جذري الرّحى، وتبدو شفوفيّة الجذر الأنسيّ أكبر. تتّصل الشّفوفية بالرّباط حول السني كما يوجد فقد بالصفيحة القاسية في منطقة مفترق الجذور وحول الذّرى.

تؤكّد الصّور الشّعاعيّة المجنّحة الانكشاف اللّبّيّ بالإضافة إلى أنّها كشفت وجود نخور إطباقيّة في الأرحاء العلويّة والسّفليّة باستثناء الرّحى الأولى العلويّة اليمنى. لا وجود لنخورٍ ملاصقة.

لو كان المسبّب المحتمل لتشكّل النّاسور سنّان أو أكثر ، كيف ستقرّر أيّهما السّبب؟

يمكن إدخال قمع كوتابيركا في فتحة النّاسور قبيل أخذ الصّورة الشّعاعيّة كما يظهر في (الشّكل – 1). يدخل قمع متوسط أو صغير القياس ومرن بشكل كافٍ ليعبر طول مجرى النّاسور إذا فتل قليلًا أثناء الإدخال. تبدو الأقماع ظليلة على الأشعّة ويمكن مشاهدتها تمتد إلى مصدر الإنتان كما يظهر في صورة حالة أخرى في (الشّكل – 3)

التّشخيص

ما هو تشخيصك؟

لدى المريض رحى أولى سفليّة غير حيّة مع خرّاج حول ذرويّ. بالإضافة إلى وجود معدّل نخريّ مرتفع جدًّا.

المعالجة

فزع المريض حين علم بسوء حالة أسنانه حيث عانى في الماضي من هجمة ألم أسنان واحدة فقط. وأظهر حرصًا على فعل كلّ ما يستطيع لإنقاذ أسنانه؛ كما تمّ اتّخاذ قرار لاستعادة الرحى السّفلية.

كيف يمكن تحديد أولويّات المعالجة عند هذا المريض؟

انظر (الجدول – 2)

ما هي مواد الترميم المؤقّتة المتوفّرة؟ وما هي خصائصها وما هي المواقف التي يُعدّ استخدامها فيها مفيدًا؟

انظر (الجدول – 3)

- لماذا تهدّمت رحى واحدة أكثر من بقيّة الأسنان؟

لا يمكن أن نكون واثقين تمامًا من السّبب ولكن النخور الواسعة يحتمل أن تكون –في جزء ما- نتيجة لترميم سابق. إذ بملاحظة نمط النخور في بقية الأرحاء، يحتمل أن يكون هذا ترميمًا إطباقيًّا واسعًا؛ وتقترح القصة أنّه وُضع على سنّ حي، من المحتمل أنه أضعف الحدبات الأنسية أو الارتفاع الحفافي. 

توجد ثلاثة عوامل قد تساهم في تقدّم النّخر خلال سنة واحدة: التسرّب الحفافي، وإضعاف الحدبات الأنسية أو الارتفاع الحفافي ما سيؤدّي إلى انهياره، والفشل في إزالة كلّ النّسج النّخرة من السّن منذ البداية. يُعدّ الفشل في إزالة الميناء والعاج النّخرين سببًا شائعًا لفشل التّرميمات الأملغمية.

كيف يمكن ضمان إزالة كافّة النّسخ النّخرة عند ترميم الأرحاء الحيّة؟

إن إزالة الّنسج النّخرة المتليّنة في منطقة الملتقى المينائي العاجي أساسيّة وضروريّة، في حين يمكن إبقاء كلّ نسيج عاجيّ متصبّغ وقاسٍ في مكانه.

يختلف الأمر في حالة إزالة العاج النخر المغطّي للّب، حيث يميل الممارسون دومًا عند المرضى صغار السّن ذوي الحجر اللّبّيّة الواسعة إلى المعالجة الأكثر محافظة، ولكن ذلك قد يؤدّي إلى نتيجة عكسيّة إذا ترك عاج ليّن أو موؤوف تحت التّرميم، إذ يجب دومًا إزالة العاج الليّن جدًّا أو المتقشّر، بينما يمكن ترك العاج المتليّن بشكل طفيف في مكانه بشرط تأمين الختم التّام بالترميم فوقه؛ يصعب اتّخاذ القرار بشأن ترك الطبقات الأخيرة من العاج المتليّن أو إزالتها، ويعود القرار إلى حدّ ما إلى خبرة الطّبيب السّريريّة. 

يشير الألم المرافق لالتهاب اللب إلى الحاجة لإزالة المزيد من العاج، أمّا إذا كان شديدًا فيجب إجراء المعالجة اللّبّيّة. 

يصعب تحليل العاج المتليّن في الآفات سريعة التّقدم، حيث تكون الطّبقات الأعمق متليّنة بسبب إزالة التّمعدن ولكنها ليست بالضّرورة موؤوفة بالجراثيم، فيمكن في بعض الحالات تركها فوق اللّب، كما لا يمكن الوثوق بتصبّغ العاج كدليل للاختراق الجرثومي في الآفات سريعة التقدم. إنّ إزالة الطبقات الأخيرة من العاج النّخر قد تتطلب بعض الشجاعة في الآفات العميقة.

ما هو الإجراء الوقائي الأهم لهذا المريض؟ واشرح لماذا.

تحليل النّظام الغذائيّ (الحمية). يتطلّب تشكّل النّخور تناول السّكاكر-وبشكل خاص السّكروز والغلوكوز والفركتوز- مع وجود جراثيم لويحة مولّدة للحمض وسطح سنيّ مهيّأ للنّخر.

يُعدّ حرم فلورا اللّويحة من ركيزتها السّكرية الإجراء الأكثر فعالية لإبطاء تقدّم الآفات الحاليّة ومنع تشكّل آفات جديدة.

لم توجد فعاليّة للإجراءات التي تستهدف الفلورا أو السّن. ومن الفوائد الأخرى للتّأكيد على الحمية هي إرغام المريض على الاعتراف بمسؤوليّته في الوقاية.

كيف يمكن تقييم نظام المريض الغذائي؟

يتكوّن تحليل الحمية من عنصرين: الاستجواب حول نمط الحياة والاستجواب حول مكوّنات الحمية ذاتها. تكون المعلومات حول الحمية قليلة القيمة إذا لم تؤخذ في سياق معرفة نمط حياة المريض، فتعتمد التّوصيات حول الحمية المفصّلة حسب نمط حياة المريض.

يجب أن يتضمّن تسجيل الحمية كلّ الأطعمة والأشربة المستهلكة وكميّتها وأوقات تناولها وشربها.

في هذه الحالة يجب الانتباه إلى أنّ المريض طالب ذو 17 سنة. فنمط الحياة غالبًا ما يتغيّر كثيرًا بين عمر 16 سنة و20 سنة، فقد لا يسكن في بيت عائلته وقد يستقل ماديًّا وغذائيًّا عن والديه. كما قد يكون فقيرًا ويتناول حمية رخيصة من الوجبات الخفيفة snacks الغنيّة بالكاربوهيدرات بدلًا من الوجبات المنتظمة، قد تترافق الساعات الطويلة من الدراسة مع استهلاك متكرر للمشروبات المحلاة.

يمكن إجراء تحليل الحمية نفسه بعدّة طرق: يمكن أن نطلب من المريض تذكّر كلّ الأغذية المستهلكة خلال ال24 ساعة السّابقة، وهذا ليس فعّالًا كثيرًا، حيث يعتمد على جودة الذّاكرة والصّدق لدى المريض وليس من المرجح أن يعطي أهميّة نموذجيّة، أمّا الاعتماد على الذّاكرة لمدّة أكثر من 24 ساعة فهو قليل الدّقة جدًّا.

الطريقة الأكثر فعاليّة هي جعل المريض يسجّل كلّ ما سيتناوله خلال أربعة أيّام تتضمّن يومَي عمل ويومَي فراغ، يجب التّأكيد على الحاجة لتعاون المريض بشكل كامل وفرض الحمية بصدق، ويجب طبعًا عدم تغيير الحمية لأنها مسجّلة؛ إن تحليل الحمية يجب إجراؤه بشكل مثالي قبل إعطاء أيّ نصيحة متعلقة بالحمية، حتى أولئك المرضى الذين لا يبدون صادقين فإنهم يصبحون أكثر يقظة حول حميتهم، فإذا امتلكوا الوعي حول الأغذية التي يجب إسقاطها من القائمة لجعل طبيبهم سعيدًا نكون قد أحرزنا الخطوة الأولى في العمليّة التعليميّة.

كيف تحلّل قائمة حمية المريض في أربعة أيّام والموضّحة في (الشّكل – 4)*؟ ما هو سبب الاستعداد للنّخر عند هذا المريض؟

ظلل الأطعمة والأشربة الغنية بالسّكر كما في (الشّكل – 4). لاحظ ما إذا كانت محدودة في أوقات الوجبات أو أنّها متناولة في فترات متباعدة خلال اليوم على شكل وجبات خفيفة (Snacks). يجب إحصاء فترات تناول السّكر ومناقشتها مع المريض وملاحظة تجانس الغذاء حيث أنّ الأطعمة اللّصّاقة والجافّة تتطلّب وقتًا أطول لتُزال من الفم، تكون الأشربة السّكرية المتناولة مباشرة قبل النوم ذات أهمية مرتفعة بسبب انخفاض تدفّق اللّعاب أثناء النّوم وبالتّالي زيادة الوقت اللازم لإزالتها من الفم. حدّد الأطعمة ذات المحتوى السّكري الخفيّ، إذ لا يعتبر المرضى هذه الأغذية ذات أهمّية مثل (حبوب الفطور cereals، الكتشب).

تظهر ورقة الحمية أن المشكلة الرئيسيّة لهذا المريض هي كثرة الأشربة المحتوية على السّكر والوجبات الخفيفة (Snacks) المتكرّرة من البسكويت والحلوى، تحتوي معظم الوجبات على عنصر واحد مرتفع المحتوى السّكريّ على الأقل. السبب النموذجي الآخر لمعدّل النخر المرتفع لدى هذه المجموعة العمرية هي الحلويّات.

ما هي الإرشادات التي ستقدّمها للمريض؟

مبادئ نظام غذائي أكثر أمانًا موضّحة في (الجدول – 4).

تستخدم الإرشادات المتعلّقة بالحمية دائمًا النموذج الصّحي، ولكن من المعروف أنّ التثقيف حول مخاطر ونتائج نمط الحياة والعادات والحمية الغذائيّة غير فعّالة في الغالب. من الضروري محاكمة تعاون المريض المتوقّع ووضع إرشادات يمكن تطبيقها لصنع تغيّرات صغيرة ولكن مهمّة بدلًا من محاولة إلغاء كلّ السّكاكر من الغذاء. عندما تتحسّن الحمية الغذائية يمكن تكييف وزيادة الإرشادات.

أي يجب أن تكون الإرشادات مقبولة وعمليّة وسهلة؛ عانى المريض في الحالة المدروسة من عدّة نتائج خطرة جراء عاداته الغذائية السّيئة السّابقة وهذا سيساعد في تغيير السّلوك.

يجب أن يدرك المريض أن أذيّة أسنانه تستمرّ حتّى ساعة بعد تناول المادّة السّكريّة. قد لا يفيد الشّرح المقدّم لبعض المرضى عن هذا التّفصيل البسيط، يمكن بالمقابل للعديد من المرضى الآخرين إدراك فكرة (أو حتّى تفاصيل) منحنى ستيفان Stephan curve بدون صعوبة.

يجب إرشاد المريض إلى استخدام معجون أسنان يحوي على الفلور، ومن المفيد خلال فترة تبديل العادات الغذائية استخدام غسولٍ فمويّ فلوريّ أسبوعيًّا، يكرّر ذلك طالما يُشعر بأنّ الحمية ما تزال غير آمنة.

كما من الضروريّ توجيه المريض للعناية بالصّحة الفمويّة ولكن ذلك قد يعزّز في مرحلة تالية من المعالجة، حيث أنها لا توقف تطوّر النّخور، والحالة تحوي فقط التهابًا لثويًّا خفيفًا.

بفرض تعاون وحماس المريض الجيّدين، كيف سترمّم الأسنان؟

تتطلّب الرّحى الأولى السّفليّة اليمنى إجراء معالجة لبّيّة وتبديل الحشوة المؤقتة بقلب. يمكن تأمين ثبات القلب بالنّسيج السّني المتّبّقيّ بفرض كون التّهدم النّخريّ غير كبير، فتوضع المادة المرمّمة في الحجرة اللّبّيّة وفي ال2-3 ملم الأولى من الأقنية الجذريّة.

أمّا إذا لم يبقَ نسج تاجية طبيعية كافية فيمكن حينها دعم القلب بوتد جاهز في الأقنية الوحشيّة، القناة الوحشيّة ليست مثاليّة لكونها بعيدة عن المنطقة الأكثر تهدمًا ولكنّها أوسع لاستقبال الوتد.

الرحى الأخرى تحتاج لتبديل حشوتها المؤقتة بأخرى دائمة، تتواجد النّخور فقط على السّطح الإطباقيّ وإزالة هذه الآفات الكبيرة يكاد يترك قشرة مينائيّة فقط.

لترميم مثل هذه الأسنان بالأملغم يستطب إزالة جميع الميناء الضّعيفة وغير المدعومة الأمر الذي سيترك القليل من المثبّتات في النّسيج السّني.

يمكن إنجاز ترميم أفضل باستخدام الزّجاج الشّاردي Glass Ionomerو الرّاتنج المركّب الهجين Composite hybrid. الزجاج الشاردي المستخدم لتعويض العاج المفقود يجب أن يكون ظليلًا شعاعيًّا حتى لا يختلط مع نخور متبقيّة أو ناكسة، ويمكن استخدام الراتنج المركّب المرتبط بالعاج مع مادة رابطة bond كبديل للتّرميم بالزّجاج الشّاردي.

يظهر (الشّكل – 5) الرّحى الأولى السّفلية المرمّمة بعد شهرين من المعالجة اللّبّيّة. ماذا ترى وما هي المشاكل طويلة الأمد الموجودة؟

يوجد ترميم عظمي جيّد حول الذّرى والمفترق، نتوقّع حدوث التّرميم الكامل بعد 6 أشهر إلى سنة وحينها يمكن لنا اعتبار المعالجة اللّبّيّة ناجحة.

كما وجدنا في الصّور الشّعاعيّة البدئيّة، فقدت الرّحى نقاط تماسها الأنسيّة وانسلّت ومالت. ما يجعل من المستحيل تعويض المحيط الطّبيعيّ للسّطح الأنسيّ ونقطة التماس. إذ لا تبدو النّاحية الأنسيّة مسطّحةً ولا توجد نقطة تماس واضحة، فيوجد خطر لحدوث نخرٍ على السّطح الوحشيّ للضاحك الثانيّ على المدى البعيد ويتوقّع أن تصيب هذه النخور مناطق أوسع من السّن وتمتد أبعد بالاتجاه اللثوي من تلك النخور التي تحدث في حال وجود نقاط تماس طبيعية. كما أنّ هذه المنطقة صعبة التنظيف ما يهدّد بخطر حدوث التهاب نسج داعمة موضّع؛ سيقود ميلان السّطح الإطباقي الأطعمة نحو منطقة التماس إلا إذا شُكِّل التّرميم بحيث يتضمّن ارتفاعًا حفافيًّا معزّزًا.

قد تتطلّب هذه السّن التّتويج crowning على المدى البعيد حيث معظم الميناء ضعيفة والسّن بمجمله ضعيف بسبب المعالجة اللبية، سيسمح التّتويج بتشكيل محيط أفضل لمنطقة التّماس ولكنّ المشكلة لن تحل إذ ما يزال السّن بتوضّعه الحالي، فالحل التقويمي يمكن أخذه بعين الاعتبار أيضًا.

لماذا لا نقلع الرحى الأولى؟

قد يكون قلع الرحى الحلّ المفضّل. حيث أنّ النخر واسع والتّرميم معقّد ومكلف وهناك مشاكل ستطفو على المدى البعيد، كما أن هذا السّن إن فقد ليس مرئيًّا.

يعتمد قرار المعالجة إلى حدٍّ بعيد على رغبة المريض، إذا كان يرضى بوجود منطقة درداء سيكون القلع خيارًا جذّابًا، ولكن إن رغب بالتّعويض فإن ذلك سيتطلب تحضير سنّين آخرين، والتّعويض بجهاز متحرّك ليس مستطبًّا، ويمكن أخذ الزّرع بعين الاعتبار أيضًا.

-أي تردّد يلاحظ في جانب المريض قد يؤثّر بك لتقترح القلع.

يُعدّ الإنذار على المدى البعيد لبقيّة الأرحاء عاملًا آخر قد يؤثّر على القرار، فإذا وُجدت أرحاء أخرى يُتوقع خسارتها على المدى القريب أو المتوسط فمن المنطقيّ حينها المحافظة على أي سنّ يمكن ترميمه.

المصدر

Odell, Edward W (2010), Clinical Problem Solving in Dentistry, third edition, Elsevier