الاثنين، 26 أكتوبر 2015

[منشورٌ مترجم] مفهوم جديد في تطهير القناة الجذريّة - ستيفِن كوهِن

مفهوم جديد في تطهير القناة الجذريّة A NEW CONCEPT FOR ROOT CANAL DISINFECTION

Stephen Cohen - 26 Oct 2015

نعلم جميعًا من خلال العديد من الدّراسات المنشورة محدوديّة قدرتنا على تطهير القناة الجذريّة، إذ توفّر الثّغرات في العاج عددًا لا يحصى من "الكهوف" تخفي فيها العضويّات الدّقيقة غشاءها الحيويّ biofilm مع إنتاجها للّذّيفانات الدّاخليّة endotoxins. بالإضافة إلى ذلك، توجد سلالات من المكوّرات المعويّة البرازيّة E.faecalis والمبيضات Candida والشّعّيّات Actinomyces يصعب القضاء عليها بهيبوكلوريت الصّوديوم NaOCL و/أو ماءات الكالسيوم Ca(OH)2 مهما كان تركيز وحرارة هذه المواد المطهّرة وحتّى لو تمّ تنشيطها بالوسائل الصّوتيّة وفوق الصّوتيّة.
تُجرى التّحقيقات حول العالم بحثًا عن مفهوم جديد للقضاء التّام على جميع العضويّات الدّقيقة وقد حصلنا على المزيد من التقدّم باستخدام التّدفّق الضّوئيّ المحرّض بالفوتونات photon-induced photoacoustic streaming (PIP).
وجد الباحثون منذ حوالي ستّ سنوات أنّ اللّيزر يقوم بتنشيط محاليل الإرواء عبر نقل الطّاقة على شكل نبضات، وظهر أنّ الإرواء المنشّط باللّيزر ((Laser activated irrigation (LAI) باستخدام ليزر الإيربيوم Erbium أكثر فعاليّة إلى حدّ كبير في التّطهير من أيّ تقنيّة أخرى.
فأثناء الإرواء المنشّط باللّيزر LAI، تنبعث الفوتونات على شكل نبضات موجّهة تولّد صدمات ضوئيّة في الأقنية المملوءة بمحلول هيبوكلوريت الصّوديوم.
في إحدى الدّراسات المجراة على أسنان بشريّة مقلوعة (ex-vivo study) من قبل Olivi, et al والّتي نُشرت في مجلّة الجمعيّة الأمريكيّة لطبّ الأسنان عدد آب 2014 وُجِد أنّ هذه الفكرة الجديدة أكثر فعاليّة بشكل ملحوظ بالمقارنة مع طرقنا التّقليديّة غير المثاليّة للتّطّهير. ولكنّ هذه دراسة واحدة فقط!
قام د.رودريغو أمارال وزملاؤه في البرازيل بالبحث بجدّ حول هذا المفهوم الجديد أيضًا: ومن المحتمل أن تُنشر النّتائج الّتي توصّلوا إليها في العام المقبل.
هذا وقت رائع لممارسة المداواة اللّبّيّة بسبب التّطوّر الملحوظ الّذي تشهده في التّقنيّات والمواد الجديدة.

الجمعة، 23 أكتوبر 2015

[فصلٌ مترجم] حالة سريريّة: تلوّن في الأسنان الأماميّة


حالة سريريّة: تلوّن في الأسنان الأماميّة Discoloured anterior teeth

ملخّص الحالة

راجعت امرأة بعمر 22 سنة عيادتك، تشتكي من مظهر سيّئ لأسنانها. ما السّبب وما هو العلاج المناسب؟ (الصّورة -1) 

القصّة

الشّكوى

المريضة غير راضية عن لون أسنانها وتعتقد بأنّ أسنانها تزداد قتامةً مع الزّمن. وهي حريصة على مظهرها وتظهر ترددًّا لتبتسم بسبب أسنانها.

القصّة المرضيّة

بدت الأسنان رمادية قليلًا عند بزوغها وازدادت قتامةً ببطء مع الزّمن.

القصّة السّنّيّة 

أجرت المريضة القليل من المعالجات السّنيّة مسبقًا، كما تلقّت معالجة وقائيّة منتظمة حتى عمر 16 سنة في عيادتك. ذُكر في سجلّها انها أُعطيت جرعات فموية من الفلورايد على شكل قطرات بجرعة 0.25ملغ يوميًّا من الولادة وحتى عمر السّنتين، و0.5ملغ يوميًّا على شكل أقراص من 2 وحتّى 4 سنوات، ازدادت حتى 1ملغ يوميًّا من 4 وحتّى 12سنة.

القصّة الطبّيّة

المريضة بصحة جيّدة ولم تسجّل أيّ مشكلة مرضيّة في بطاقة الاستجواب. 

ما هي الأسباب التي تحدث تغيّرًا في لون الأسنان؟ وما هي خصائصها الّتي تفيد في التّشخيص التّفريقي؟

الأسباب المحتملة وخصائصها موضّحة في (الجدول - 1) 

ما هي الأسئلة التي ستطرحها على المريضة؟ ووضّح السّبب.

  • هل عانت من أيّ مرض بين الولادة وعمر 6 سنوات؟
هذا قد يؤدي بشكل مباشر إلى تغيّر اللون، أو بشكل غير مباشر عن طريق المعالجة بالتتراسكلينات. 
  • ما هو معجون الأسنان الّذي استخدمته أثناء تناولها لجرعات الفلورايد؟
بهذه الجرعات، يُتوقّع أن يظهر لدى نسبة قليلة من المرضى انسمام فلوريّ طفيف. سيحدث انسمام فلوري أشدّ إذا ترافقت هذه الجرعات مع مصدر آخر للفلورايد. وغالبًا ما يكون بسبب ابتلاع معجون أسنان حاوٍ على الفلور بتركيز مخصص للبالغين.
كما يجب أخذ العيش في منطقة طبقت فيها فلورة مياه الشرب في الحسبان. 
  • هل توجد قصة عائلية لتلوّن الأسنان أو فقدان الأسنان؟
في حالة الإيجاب سيساعد ذلك في تشخيص العيوب الوراثيّة، وذلك أساسيّ في تشخيص بعض أشكال تكوّن الميناء المعيب amelogenesis imperfecta. 
أخبرتك المريضة أنها تتذكّر تناولها عدّة جرعات من الصّادّات الحيويّة في طفولتها بسبب إنتان في الصّدر. ولا تستطيع أن تتذكر معجون الأسنان الّذي استخدمته قبل عمر الـ6 سنوات. ولكنّها أخبرتك أنّها تتذكر أنّها استخدمت معجون أسنان مخصص للبالغين طوال طفولتها. ولا حالات مشابهة في عائلتها. 

الفحص

الفحص الفمويّ

المخاطيّة الفمويّة طبيعيّة، والصحة الفمويّة جيّدة. ولا ترميمات على الأسنان. 

تظهر الأسنان الأماميّة في (الصّورة - 1). ماذا ترى؟ وكيف تصف هذا المظهر؟

شكل تيجان الأسنان طبيعيّ، القواطع والأنياب والضواحك ذات لون رماديّ-بنّيّ. 
بعض المناطق أقل تأثرًا وأخرى تظهر بلون أبيض كامد. تتناثر بقع بيضاء صغيرة على الميناء من الناحية الشّفوية. كما يوجد تخطيطات عرضيّة عديدة على الأسنان، أوضح ما تشاهد على ميناء الثّلث اللّثويّ من تيجان الثّنايا العلويّة. 
يتشابه نمط تلوّن الأسنان مع بعضها ما يشير إلى التصبّغ الدّاخليّ. يبدو توزّع الإصابة أنّه يتبع التّرتيب الزّمني لتطوّر الأسنان، إذ أصاب الميناء المتشكّلة من فترة الولادة وحتى عمر 6 سنوات تقريبًا. 
التّوزّع المتساوي للإصابة يقترح وجود العامل المسبب أثناء تطوّر السّن أو بسبب التعرّض له لفترة طويلة أو بشكل متكرّر. تقترح الخطوط الدّقيقة على الثّنايا وجود سلسلة من التّعرّضات المتكرّرة للعامل المسبّب. كما أنّ اللّون الرّماديّ-البنّيّ نموذجيّ لحالة التّصبّغ بالتّتراسكلينات. 
أمّا البقع البيضاء الصغيرة فهي صعبة التّفسير. فهي لا تحدث دومًا مع التّتراسكلين، وقد تكون إمّا انسمامًا فلوريًّا طفيفًا أو خاصّة طبيعيّة للسّن جعلتها الميناء المتلونة بارزةً. 

استقصاءات

ما هي الفحوص الأخرى التي ستجريها؟ واشرح السبب.

يجب فحص السّن بالتّجفيف. حيث تصبح العيوب المساميّة أكثر كمودًا ووضوحًا ويساعد في الكشف عن الخطوط والبقع الدّقيقة. 
يمكن أيضًا فحص السّن تحت الأشعّة فوق البنفسجيّة لرؤية التّألّق الأخضر/الرّمادي الّذي يؤكّد حالة التّصبّغ بالتّتراسكلين. التألّق ليس فاقعًا جدًّا ولا يمكن رؤيته إلا إذا أُطفِئَت أنوار الغرفة. 
كما يجب فحص حيويّة الأسنان المتلوّنة -رغم أنّ ذلك ليس ضروريًّا في هذه الحالة- بسبب احتمال فقدان حيويّة السّن الّذي أدّى إلى التّلون. 
كما أنّ اختبار حيويّة السّن المتلوّن سيساعد في تحديد خيارات العلاج الممكنة. 
لا تجدي الصّور الشّعاعيّة في هذه الحالة. يمكن إجراء الصّور الذّرويّة إذا كانت الأسنان غير حيّة أو مصابة بالتهاب النّسج الدّاعمة. 
وتفيد أيضًا الصّور الشّعاعيّة عند المرضى الأصغر سنًّا لتحديد ما إذا كانت الأسنان غير البازغة طبيعيّة، أو إذا كان تكوّن العاج المعيب dentinogenesis imperfecta سببًا محتملًا للتلوّن. 
في هذه الحالة لم يلاحظ أيّ تألّق بالأشعّة فوق البنفسجيّة، وجميع الأسنان حيّة. 

التّشخيص التّفريقي

ما هو تشخيصك؟

اللّون الدّاكن للأسنان نموذجيّ للتصبّغ الدّاخليّ المسبّب بالتّتراسكلين. الأسنان الصّفراء التي ازدادت قتامة مع الزمن أيضًا مميّزة للتتراسكلين. 
عند سؤال طبيب المريضة، أكّد أنّها تلقّت جرعات متكرّرة من التّتراسكلين وقد استمرّت أحيانًا لمدّة طويلة بسبب انتان صدريّ، ما يؤكّد التّشخيص. 

لماذا ليس السّبب الانسمام الفلوري؟

لا يمكن أن يسبّب الانسمام الفلوري تصبغًا معمّمًا. كما أنّ مظهر الإصابة به مختلف تمامًا، بقع بنّيّة ولطخات بيضاء. يمكن في هذه الحالة أن تكون البقع البيضاء المتناثرة ناتجة عن انسمام فلوري بسيط. كما أنّ حقيقة استخدام المريضة لمعجون أسنان حاوٍ على الفلور بالإضافة إلى الجرعات الدّاعمة من الفلور الفمويّ لعدّة سنوات يجعل من ذلك أمرًا محتملًا. 
ولكن مع ذلك، لا يمكن وضع تشخيص حتميّ بسبب عدم وجود اختبار تشخيصي مقبول للدّرجات الخفيفة من الانسمام الفلوري. فقد توجد البقع البيضاء الصّغيرة في الميناء الطّبيعيّة. 

المعالجة

كيف ستحدّد الأسنان التي تجب معالجتها؟

اهتمام المريضة الرّئيسيّ هو مظهرها. لذلك فإنّ الأسنان المصابة المرئية فقط تحتاج للمعالجة. يجب أخذ العوامل التّالية بالحسبان: 
  • خط الابتسام: لاحظ المريضة أثناء الراحة وأثناء الكلام وأثناء الابتسامة الطّبيعية. لاحظ مستوى خطّ الشّفة، وما هي الأسنان المرئيّة (وماذا يظهر من تيجانها). هذا ما سيحدّد الأسنان التي تحتاج المعالجة، كما أنه سيحدّد مكان توضّع الحواف اللّثويّة للتّرميمات.
  • في هذه الحالة: جميع الأسنان من الرّحى الأولى إلى الرّحى الأولى مرئيّة أثناء الابتسام لكن الضّواحك الثّانية والأرحاء تقع في الظّل فلا تظهر التّصبّغات بوضوح. خط الشّفة العلويّة يقع على مستوى الحافّة اللّثويّة للقواطع والأنياب، كاشفًا الحليمات بين السّنّيّة. 
  • الإطباق: الوجوه الخزفيّة والتّرميمات الرّاتنجية غير المباشرة صعبة الصّنع في حالات تراكب الأسنان بسبب صعوبة فصل الأسنان في المثال الإفرادي في المخبر. يجب اتّباع طرق أخرى للعلاج في هذه الحالات. إذا وجد تآكل في الحدود القاطعة للأسنان فإنّ الوجوه الخزفيّة -الهشة بطبيعتها- يمكن أن تتكسّر، وتفضّل حينها وجوه الرّاتنج المركّب المباشرة. 
  • عمل المريض: تتطلّب خطة المعالجة عند المرضى الذين يعتمد عملهم على مظهرهم درجة أكبر من تصحيح ألوان الأسنان ومعالجة عدد أكبر من سطوح الأسنان، فالممثّلون مثلًا تتطلب التّرميمات عندهم أن تبدو طبيعيّة تحت مختلف أنواع وظروف الإنارة. 
لحسن الحظّ هذه التّعقيدات غير موجودة في هذه الحالة. 

ما هي خيارات المعالجة المتاحة؟ وما هي فوائدها ومساوئها؟

انظر (الجدول - 2). 

ما هو العلاج المناسب لهذه الحالة؟ واشرح السّبب.

وُضّح في (المخطط) المرفق. 
المداخلة المحافظة باستخدام التّبييض بالكارباميد بيروكسايد قد تكون مناسبة، وتمّت تجربتها مباشرةّ. على أيّ حال، في هذه الحالة يترك خطّ شفة المريضة ميناء أعناق القواطع والأنياب مكشوفة، كما بقيت بقع غامقة عند أعناق الأسنان بعد التّبييض. 
طلبت المريضة وجوهًا خزفية لتغطية التلوّن. 

الإنذار

تظهر وجوه الخزف في (الصّورة - 2). المظهر ليس مثاليًّا بسبب الاضطرار إلى استخدام وجوه غير شفّافة. ولكنّ المريضة سُرّت بهذه النتيجة. 

ما هو إنذار الوجوه الخزفيّة على المدى البعيد؟

الوجوه على النّاب الأيمن والرّباعية بعلاقة معكوسة مع النّاب السّفليّ وتقريبًا حدّ لحدّ عند الرّباعيّة. في الجهة اليسرى أيضًا الرباعيّة والنّاب بعلاقة حدّ لحدّ مع مقابلاتها. فيوجد خطر تكسّر الحدود القاطعة وسقوط التّرميم. 

الوقاية

يجب ألّا يوصف التّتراسكلين للمرضى تحت 12 سنة. 
لسوء الحظ ما زالت توصف جرعات التّتراسكلين للأطفال. بعض الحالات الخاصّة يستطب فيها التّتراسكلين مثل التليّف الكيسي حيث ما تزال جرعات التّتراسكلين طويلة الأمد توصف للأطفال. 
كما أنّ التتراسكلينات تعطى بدون وصفة ( over-the-counter) في بعض الدّول. 
التتراسكلينات (ومثالها المينوسكلين)، تمتصّ وتصل إلى الدّم بمستويات عالية، وهي الأدوية الموصوفة لمنع الإنتان في حالات العِدّ. فهي توصف لليافعين والبالغين الصّغار وقد تسبب تلوّن الأنسجة السنية المتكوّنة في هذا الوقت، مثل جذور الأرحاء الثّالثة. 
على أيّ حال، المينوسكلين قد يسبب تصبّغ العظام والأسنان مكتملة التّطور أيضًا. حيث يتّحد بالسّطح المقابل للّب من العاج، ويكون التصبغ حينها بأشدّه في الأسنان الّتي يكون فيها تكوّن العاج الثانويّ نشطًا. وبما أنّ هذا التصبغ يقع في عمق السّن، فلا يمكن علاجه بوسائل التبييض الخارجيّ. 

المصدر

Odell, Edward W (2010), Clinical Problem Solving in Dentistry, third edition, Elsevier

الأربعاء، 21 أكتوبر 2015

[فصلٌ مترجم] حالة سريريّة: ألم بعد القلع

حالة سريريّة: ألم بعد القلع Pain after extraction

ملخّص الحالة

حضرت امرأة تبلغ من العمر 36 عامًا بألم شديد بعد أيّام قليلة من قلع أحد أسنانها. ما السّبب وما التّدبير المناسب للحالة؟

القصّة

الشّكوى

تشتكي المريضة من ألمٍ شديدٍ في سنخ سنّ مقلوع حديثًا في الجهة اليسرى من فكّها السّفليّ. الألم موضّع في السّنخ، كما أنّه ليس حسّاسًّا للحرارة ولا البرودة. يتّصف بأنّه ألم مستمر، مبهم، مزعج لا يسكن بالأسبرين ولا بالباراسيتامول. ويمنع المريضة من نشاطاتها الطبيعيّة كما يمنعها من النوم.

القصّة المرضيّة

خضعت المريضة لإزالة جراحيّة للرّحى الثّالثة السّفليّة اليسرى منذ أربعة أيّام. وقد كان القلع أصعب مما توقّع الطبيب إذ تطلّب  محاولات متكرّرة لاستخدام الروافع وإزالة كميّة قليلة من العظم بالسّنبلة. بعد القلع، توقّف النزف بشكل طبيعي. موقع القلع بقي مُمِضًّا ولكن يبدو بأنّه يشفى ببطء إلى أن ابتدأ الألم البارحة. ومن وقتها أحسّت المريضة بوجود بخر وطعم سيئ.

القصّة الطّبّيّة

عدا ما سبق، المريضة بصحّة جيّدة. تتناول فقط عقارًا فمويًّا لمنع الحمل. ولم تكشف القصّة الطبّيّة عن موجودات إيجابيّة أخرى.

الفحص

الفحص خارج الفمويّ

يوجد لدى المريضة تورّم خارج فمويّ معتدل في النسخ الرّخوة الوجهيّة في المنطقة قرب سنخ القلع مع بعض التلوّن المبكّر في الجلد بسبب الكدمة الجراحيّة. كما تعاني من الضّزز إذ تستطيع فتح الفم إلى مسافة تُقدّر بين القواطع بـ 22ملم فقط. لا يمكن جسّ العقد اللمفيّة في السلسلة الرّقبيّة العميقة ولا في المثلث تحت الفكّ السّفليّ.

الفحص داخل الفمويّ

يمكن ملاحظة الأبخرة سيّئة الرائحة. يظهر السّنخ في (الصّورة – 1). لا يتضمّن سنخ الرّحى الثّالثة السّفليّة اليسرى أيّ نسج، بل يحتوي فقط على بقايا طعاميّة. النّسج الرّخوة المحيطة متورّمة قليلًا ولكن لا يمكن اعتبارها ملتهبة من حيث درجة احمرارها.

التّشخيص

بناءً على المعلومات المذكورة، ما الّتشخيص الأرجح للحالة؟

التّشخيص الأرجح هو التهاب السّنخ الجاف Dry socket
إذ تعد قصّة الألم الشّديد المستمرّ الموضّع في سنخ السن وظهور هذا الألم بعد القلع بـ3-5 أيّام، خصوصًا وأن القلع رضّيّ، كلّ ذلك نموذجيًّا للحالة. كما أنّ  غياب الالتهاب الموضعيّ والعقد اللّمفيّة المتضخّمة يتوافق مع التّشخيص وينفي وجود الإنتان بعد القلع سواءً في العظم أو في النّسج الرّخوة.
يؤكّد التشخيص بالمعاينة إذ يظهر فقدان العلقة الدّموية من السّنخ. في الحالات الشّديدة يكون العظم في جدران السّنخ منكشفًا، تمكن مشاهدة العظم في الحافّة الوحشيّة للسنخ في (الصّورة – 1).
أمّا الأبخرة الكريهة فهي ناتجة عن البقايا الطعاميّة المتبقيّة في السّنخ والتي تحللت بفعل الجراثيم اللّاهوائية جزئيًّا. أمّا الضزز الذي تعاني منه المريضة فيتعلّق بشكل شبه مؤكّد بالرّضّ الجراحي الحادث أثناء القلع.

ما هي الأسباب الأخرى التي تؤدّي لألم تالٍ للقلع؟ وهل يحتمل أن تكون سببًا للحالة المدروسة؟

  • الألم التّالي الرّض الجراحي للنّسج يجب أن يؤخذ بالاعتبار عندما يكون القلع صعبًا. ولكن الألم يبدأ مباشرةً بعد استعادة الإحساس في المنطقة ويستجيب للمسكّنات. يكون المضض مميّزًا للحالة فلا يوجد ألم عفويّ.
  • التهاب العظم والنقيّ تعتبر هذه الحالة نادرة ولكن يجب أخذها بالاعتبار لشدّتها وصعوبة علاجها، وخصوصًا إذا شُخٍّصت بشكل متأخّر. وتسبب ألمًا مبهمًا، لا يختلف عن ألم السنخ الجاف، ولكنّه يخالفه بأنّ الألم ليس موضّعًا بشكل جيّد. يشاهد التهاب العظم والنقي بشكل شبه حصريّ عند المرضى مثبّطي المناعة أو الّذين لديهم تصلّب في عظام الفكّين. عادةً ما يستغرق عدّة أسابيع ليمكن تأكيده.
  • كسر الفك السفلي وهو اختلاط نادر جدًّا للقلع. يمكن أخذه بالاعتبار إذا ظهر التورّم والكدمة بعد القلع. يؤكّد الكسر سريريًّا عادةً إذا كان متبدّلًا.
  • شظايا متبقيّة من جذر السّن نادرًا ما تكون سببًا للألم طويل الأمد رغم أنّ الرضّ الجراحي للقلع الفاشل قد يسبب ألمًا. لا تشاهد الشّظايا الجذرية بشكل دائم في حالة السّنخ الجاف.
لا تنسجم أيّ من الحالات سابقة الذكر مع الأعراض أو العلامات المشاهدة عند المريضة مثلما اتّفق التهاب السّنخ الجاف.

ما هي الاستقصاءات التي ستجريها؟

في هذه المرحلة، تتفق القصّة والفحص بشكل تامّ مع التّشخيص ولا يستطب إجراء أيّ استقصاءٍ إضافيّ. إذا وجدت علامات لوجود إنتان فإن زرع القيح واختبارات الحساسيّة للصادّات ستكون ضروريّة ويجب قياس الحرارة. الصّور الشّعاعيّة لا تفيد في هذه الحالة إلّا إذا شككنا بوجود شظيّة جذريّة لا يمكن رؤيتها أو جسّها. حتى لو اشتبهنا بوجود التهاب عظم ونقيّ فإنّ التصوير الشعاعيّ لن يعطي معلومات مفيدة لأنّ التغيّرات الشعاعيّة المميّزة للمرض تستغرق وقتًا لتظهر.

ما هو التهاب السّنخ الجاف؟

تحدث هذه الحالة عند فقدان العلقة الدّمويّة قبل أن تتمكّن من الثّبات بنمو النّسيج الحُبيبيّ.
فيستعمَر سطح العظم المنكشف في هذه الحالة بالجراثيم اللاهوائيّة والمُلتويات مع حدوث تموّت سطحيّ جزئيّ فيه. يعتقد بأنّ فقدان الخثرة الدمويّة ناتج عن انحلال الألياف الشّديد بسبب الجراثيم والعوامل النّسيجيّة الموضعيّة واللعابيّة.
فبغياب هذه الخثرة الدّمويّة يتأخّر الشّفاء لأنّ النّسج الرّخوة سيتوجّب عليها أن تنمو الآن من الحافّة اللثويّة لتغطّي العظم وتملأ السّنخ.

ما هي العوامل المؤهّبة لحدوث التهاب السّنخ الجاف؟

عوامل الخطورة المرافقة لتطوّر التهاب السّنخ الجاف موضّحة في (الجدول – 1).

المعالجة

ما هو علاجك لهذه المريضة؟

يجب التّأكيد على المريضة أنّ رغم ألمها الشّديد لا تُعتبر هذه الحالة عقبولًا خطيرًا للقلع. ويجب إعلامها أنّ السّنخ سيشفى بشكل طبيعيّ ولكن أبطأ من المعتاد وباّنه يمكن تقديم المعالجة المسكّّنة للألم طوال مدّة الشّفاء، وبأنّها يجب أن تراجع العيادة عدّة مرّات لتلقّي المعالجة.

المعالجة الموضعيّة للسّنخ هي الإجراء الأكثر فعاليّة؛ يُروى السّنخ بلطف بالسّالين الدّافئ أو بكلورالهكسيدين 0.12% لإزالة البقايا منه. يوضع ضماد في فوهة السّنخ لمنع تجمّع المزيد من الطّعام.
تتوفّر ضمادات مناسبة عديدة بعضها مواد ممتصّة وأخرى مطهّرة وثالثة مسكّنة. بالممارسة وُجدَ أنّ جميع هذه الضمادات تقريبًا مُرضِية إذا استخدمت بشكل مناسب واستبدلت كلّما تطلّبت الحالة ذلك. يجب الانتباه إلى عدم ملء السنخ بكامله بالضماد لأنّ ذلك سيمنع امتلاءه بالنسيج الحبيبي مع تقدّم عمليّة الشفاء.
يعتبر التّنظيف الفعّال للسّنخ والعناية بنظافته أكثر أهمّيّة من نوع الضّماد المستخدم، يجب استدعاء المريض كلّ يومين لإعادة العلاج إذا وُجدت ضرورة.
في الحالات الشّديدة يكون تطبيق الضّماد يوميًّا مناسبًا في البداية، ومع شفاء السّنخ وانخفاض شدّة الألم يمكن إطالة المدّة لتكرار الضّماد. يجب مراقبة الضّزز إذ يجب أن ينخفض أيضًا.

ما هي الأدويّة التي ستصفها في هذه الحالة؟

يجب عدم إعطاء الصادّات الحيويّة لأنّها غير فعّالة. المسكّنات أيضًا غير فعّالة إذا وصفت بغياب الإجراءات الموضعيّة.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيديّة كافية في معظم الحالات. يُعدّ الألم الناتج عن السّنخ الجاف شهيرًا ففي الماضي كانت توصف الأدوية المراقبة [أي الأدوية الّتي يُخشى من إساءة استعمالها، المورفين مثلًا - المُترجِم]. هذا الإجراء مبرّر في بعض الأحيان ولكن يجب أخذه بعين الاعتبار.

ما هي السرعة التي سيسكن بها الألم؟

يلاحظ تحسّن الأعراض عادةً خلال دقائق وحتّى ساعة، ويكون التحسّن أسرع إذا احتوى الضّماد المستخدم على مخدّر موضعيّ. قد يبدأ الألم مرّة أخرى بعد يوم أو اثنين من وضع الضّماد، وترتفع شدّته بالتدريج. وبعد بضعة أيّام سيقلّ الألم وقد يصبح عندها تبديل الضّماد إجراءً غير ضروريّ. وبعد حوالي 10 أيّام يجب أن يمتلئ السّنخ بالنسيج ومن المحتمل أن يكون خاليًا من الأعراض خلال الأيام الأخيرة من عمليّة الشّفاء.

ماذا لو استمّرت الحالة لمدّة أطول مما ذكر، أو ظهر أنّها تزداد سوءًا؟

إنّ الفشل في المعالجة على المدى الأطول عادةً ما يشير إلى وجود شظيّة صغيرة متموّتة من الصّفيحة القاسية أو شظيّة جذريّة. وهي من العقابيل الطّبيعيّة للقلع وعادةّ ما تمتصّ بعمليّة إعادة التّرميم أثناء الشفاء.
يجب أخذ الصّور الشّعاعيّة حول الذّرويّة لأنّ هذه الصور فقط تمتلك الدّقّة المطلوبة لرؤية الشّظايا الصّغيرة والتي قد تبلغ في حجمها أقل من نصف ميليمتر. أحيانًا، قد تشاهد شظايا الصّفيحة القاسية الأكبر حجمًا شعاعيًّا. إذا ترافقت مع أعراض ولم تمتص، فعندها تكون الإزالة الجراحيّة ضروريّة لها. بالممارسة وُجد أنّ هذه المداخلة نادرًا جدًّا ما تكون ضروريّة، وتكون الشّظايا صغيرةً عادةً وتزول دون أن تلاحظ.
يجب مراجعة التّشخيص والصّور الشعاعيّة لاستبعاد بقيّة أسباب الألم. ففي حالة تغيّر طبيعة الألم أو أنّ المريض يعاني من أيّ حالة تؤهّب لالتهاب العظم والنّقي (تصلّب العظم الموضّع، أو حدوث تثبيط مناعيّ مرضيّ أو علاجيّ، أو الأدوية الحاوية على الـbisphosphonate) يجب الاستقصاء بدقّة عن احتمال الإصابة بالتهاب العظم والنقي.

المصدر:

Odell, Edward W (2010), Clinical Problem Solving in Dentistry, third edition, Elsevier


الأحد، 18 أكتوبر 2015

[فصلٌ مترجم] حالة سريريّة: جسر فاشل

حالة سريريّة: جسر فاشل A failed bridge

الملخّص

مريض بعمر 40 سنة لديه فقد لسنّ قاطعة علويّة كان قد عوّض عنها بجسر مجنّح مرن. وقد راجع العيادة بسبب سقوط هذا الجسر، عليك تقييم خيارات التّعويض. (الصّورة – 1)

القصّة

الشّكوى

يشكو المريض من سقوط جسره الأماميّ، ويريد إعادة إلصاقه أو استبداله.

القصّة المرضيّة

كان المريض راضيًا عن الجسر لسنوات عديدة، ولكنّه سقط من مكانه منذ عامين، ثم أعيد إلصاقه وبقي ثابتًا حتّى البارحة حين سقط بشكل مفاجئ.

القصّة السّنّيّة

فُقدت الثّنيّة العلويّة اليسرى نتيجة لحادث درّاجة حين كان عمر المريض 16 عامًا، حيث قُلعت تمامًا وكُسِرت الثّنيّة اليمنى المجاورة. عُوّض عن الثنية المفقودة في البداية بتعويض سنيّ ملعقيّ الشّكل ثمّ عُوِّض عنها بعد سنواتٍ بجسر مجنّح مرن مرتبط بتيجان كاملة مثبّتة على الضاحكَين الأوّل والثّاني. عولجت الثّنيّة اليمنى لبّيًّا ورُمّمت. صُنع الجسر الأخير الحالي منذ حوالي 8 سنوات. ليس لدى المريض رباعيّة علويّة يسرى

الفحص

الفحص داخل الفموي

الأسنان بحالة جيّدة مع بعض الآفات النخريّة وعدد قليل من التّرميمات. تبدو الضّواحك العلويّة اليسرى -وهي دعامات الجسر- محضّرةً بشكل محافظ نسبيًّا. يوجد نخر سطحيّ على مساحة كبيرة من سطح الضاحك الأول ونخر كبير على الحافّة اللّثويّة الوحشيّة. السّطح الأنسيّ للضّاحك الثّاني يعاني من نخر أيضًا بشكل بسيط. كلتا الدعامتين ما تزالان حيّتَين. والحالة اللّثوية جيّدة عند المريض عدا وجود نزف عند السّبر بين الضّاحكين الدّعامتين. حيث يقيس عمق السبر هناك 4 ملم. يمكن إعادة الجسر، يمكنك رؤية مظهره في (الصّورة – 1). نخور الضّاحك الأوّل تظهر من تحت حافّة المثبّتة.

- ما هو إنذار هذا الجسر؟ ولماذا؟

ميؤوس منه. (الصّورة – 1) تُظهر أنّ النّتيجة التّجميليّة غير مقبولة، حيث تبرز دمية الجسر نحو الدّهليزي والأعلى. ربّما نتيجة مشتركة لامتصاص الارتفاع السّنخيّ وتشوّه الجسر. ويبدو أيضًا أنّ الدّمية تحرّكت وحشيًّا ما زاد من مقدار الفراغ (الدّياستيما) في الأنسيّ. الأسنان الدّاعمة تحتاج للتّرميم والضاحك الأول يبدو نَخِرًا جدَّا. فعلى المدى البعيد، الأسنان الداعمة معرّضة لخطر نخور أكبر والتهاب نسج داعمة.

لماذا تمّ اختيار هذه الطّريقة للتّعويض عن الثّنيّة المفقودة في الأصل؟

رغم أنّ الأجهزة الجزئيّة المصممّة بشكل جيد يُفترض أنّها لا تسيء إلى صحّة بقيّة الأسنان، فإنّ معظم المرضى يفضّلون الأجهزة الثابتة بدون تغطية الحنك لتعويض سنّ وحيد مفقود.
الجسر المجنّح المرن يعتبر مناسبًا لهذه الحالة للأسباب التّالية:
  • يسمح بوجود فراغ بين التّاجين المتجاورين. إذ قد يكون الفراغ ناتجًا عن فقد الرّباعية الولاديّ في تلك الجهة. والتعويض الذي سيملأ هذا الفراغ سيكون عريضًا جدًّا.
  • الثّنيّة العلويّة اليمنى ليست مناسبةً كدعامة لجسر ثابت تقليديّ لأنّها تعرّضت لرضٍّ وعولجت لبّيًّا، ورُمِّمت بترميم تاجيّ جذريّ باستخدام وتد جاهز.

ما هي التّعويضات البديلة التي تفكّر بها؟ واشرح خياراتك.

  • جسر مجنّح مرن جديد: للأسباب الّتي شُرِحت أعلاه، إذ يبقى تصميم جسر مجنّح مرن خيارًا جيّدًا وقد سبق أن خدم المريض بشكل مقبول. ولكن على أيّ حال، تحتاج الدّعامات التّرميم وبالتّالي قد يضعفها تركيب جسر جديد على المدى المتوسّط والبعيد.
  • جسر لصّاق: يستند على النّاب الأيسر، يعوّض فيه عن الثنية بدمية مجنّحة. يبدو ذلك ممكنًا بسبب فقد الرّباعية ولكنّه لا يبدو عمليًّا في هذه الحالة. هذا البديل يملك فائدة التحضير الأصغريّ للسّنّ ويسمح بالإبقاء على الفراغ بين الثّنيّتَين. ولكن نجاح مثل هذا التعويض لا يمكن التّنبّؤ به تمامًا. فبالاعتماد على مساحة الميناء المتوفّرة على النّاحية الحنكيّة للنّاب للارتباط وعلى العلاقة الإطباقية، يمكن اعتبار هذا التعويض مثاليًّا على المدى المتوسّط أو كتعويض مرحليّ. كما لدينا فائدة أنّ الدعامات السابقة يمكن ترميمها بشكل مستقلّ وإعادة الفرجة بينها إلى الوضع السّليم لمنع النّخر والتهاب النّسج الدّاعمة.
  • زرعة مفردة: تسمح بتعويض مستقل تمامًا عن الأسنان الأخرى. سيسمح هذا التّعويض بالفراغات الأنسيّة والوحشيّة وبالتّالي سيؤمّن تعويضًا جيّدًا من النّاحية التّجميليّة بالمقارنة مع المظهر المنجز بالجسر المجنّح المرن. ولكن الزّرع يستلزم الجراحة، كما أنّها معالجة طويلة المدّة وذات تكلفة أعلى بكثير وتحتاج إلى تعويض مؤقّت إلى أن يوضع التّرميم النّهائي الكامل. الفائدة الأساسيّة للزّرعة أنّها تؤمّن تعويضًا ناجحًا طويل الأمد. وأيضًا ،كما بالنّسبة للجسور اللّصاقة، ستحظى الدّعامات السّابقة بإنذار أفضل على المدى البعيد.
بعد مناقشة الخيارات، اختار المريض استبدال الجسر بزرعة مفردة.

ماهي مكوّنات الزرعة السنيّة المفردة النموذجيّة؟

  • الزرعة Implant أو المثبّتة Fixture المندمجة بالعظم المحيط بها. يبلغ طول زرعات الأسنان الأماميّة المفردة 10-15ملم عادةً وقطرها حوالي 4ملم.
  • الدّعامة المرتبطة بالزّرعة، تتوفّر الدّعامات بأطوال وتصاميم مختلفة (حسب الاستخدام). لتعويض سنّ مفرد من الضروريّ أن تمتلك قفلًا يمنع حركة الفتل بين الزّرعة والدّعامة والتّاج.
  • التاج، والّذي يمكن صنعه من الخزف أو الخزف المرتبط بالمعدن. يصنع عادةً على نموذج جاهز منطبق على دعامة الزرعة بدقّة. وبشكل نموذجي تُلصق تيجان الزّرعة السنية المفردة إلى دعامة الزرعة.

استقصاءات

ما هي الخصائص التي تتطلب المزيد من الفحص والتقصّي لتقدير ملاءمة الزرعة للحالة؟ وكيف يمكن تقييمها؟ ولماذا نحتاج إلى تقييمها؟ 

انظر (الجدول – 1)

المعالجة

ما هي الاحتياطات التي يجب اتخاذها عند إدخال الزّرعة؟

تُدخل الزّرعة في ثقب يصنع باستخدام سنبلة موافقة لقياس الزّرعة. تُستخدم الدّعامة الجراحية المذكورة في (الجدول – 1) لضمان التّزوّي والعمق الصّحيحَين للتّأكّد من عدم اختراق الزرعة للعظم القشريّ. من الضروري العمل بحذر وبإجراءات عقيمة مع تولية عناية خاصّة لضمان عدم إيذاء العظم بالحرارة الزّائدة، فتتطلّب العملية إرواءً غزيرًا وسرعات بطيئة للسّنابل. الطّريقة الدقيقة لإدخال الزرعة والتّرميم التالي يعتمد على نوع الزّرعة وتعليمات المُصنّع. تُترك الزّرعة عادةً في مكانها لمدّة 3- 6 أشهر للسّماح بالاندماج العظمي قبل التّحميل. يؤمّن التّعويض ملعقيّ الشّكل تعويضًا مؤقتًا مُرضِيًا خلال هذه المدّة. 

تُظهر (الصّورة – 2) النّتيجة بعد 3 سنوات من إنهائها، وتظهر (الصّورة – 3) الصّورة الشّعاعيّة للحالة. هل حقّقت الزّرعة مبدأ الاندماج العظمي؟ 

الاندماج العظمي هو الاتّصال المباشر البنيويّ والوظيفيّ بين العظم وسطح الزّرعة الموضوعة في الوظيفة. هذه الزرعة ثابتة ولم تظهر أيّ أعراض وتبدو ناجحة في الصّورة الشّعاعيّة، إذ يوجد عظم على طول سطح الزّرعة. ورأس الزرعة على مستوى العظم المحيط أو يعلوه بشكل بسيط. يدلّ على فشل الزّرعة حركتها والشّفوفيّة العظميّة حولها أو الفقدان المتزايد للعظم حولها.

ما هي العوامل الضروريّة لإنجاز وتأمين الاندماج العظمي ولماذا؟

انظر (الجدول – 2)

في كل جلسة مراجعة، كيف تُحدِّد ما إذا كانت الزّرعة ناجحة؟


  • الزرعة غير متحرّكة عند اختبارها سريريًّا.
  • لا تظهر الصّورة الشّعاعيّة الذّرويّة شفوفيّةً حول الزّرعة.
  • الصّور الشّعاعيّة السّنويّة يجب أن تظهر مستوى عظميّ ثابت بعد السّنة الأولى من التّحميل. يمكن تقدير ذلك فقط بالصّور الشّعاعيّة الذّرويّة المأخوذة بطريقة التّوازي.
  • الفقدان العظميّ العموديّ -المقدّر شعاعيًّا- يجب أن يكون أقل من 0.2 ملم سنويًّا في السّنوات التّالية.
  • غياب العلامات والأعراض مثل الألم والإنتان؛ أو في زرعات الفك السفلي: حدوث اعتلالات عصبيّة أو تنمّل أو اختراق للقناة السّنيّة السّفليّة.
  • بقاء النتيجة التجميلية مقبولة.

المصدر:

Odell, Edward W (2010), Clinical Problem Solving in Dentistry, third edition, Elsevier