[فصلٌ مترجم] حالة سريريّة: شفوفيّة شعاعيّة متعدّدة المساكن

شفوفيّة شعاعيّة متعدّدة المساكن A multilocular radiolucency

ملخّص الحالة

حضر رجل إفريقي يبلغ من العمر 45 عامًا إلى عيادة الطوارئ بفك متورّم. ضع التشخيص وحدّد المعالجة اللازمة.

القصّة

الشّكوى 

يشكو المريض بشكل رئيسيّ من أنّ أسنانه الخلفيّة السّفليّة في الجهة اليمنى متقلقلة، ويشعر أنّ الجهة اليمنى من فكّه متضخّمة.

القصّة المرضيّة

أحسّ المريض بأنّ أسنانه أصبحت متقلقة تدريجيًّا خلال الأشهر الست الماضية. إذ تبدو بأنّها "تتحرّك" وأنّها الآن بارتفاع مختلف عن أسنانه الأماميّة ما جعل تناول الطّعام صعبًا. كما أنّه يشعر بأنّ فكّه متضخّم وبأنّ هناك نقص في المساحة المخصصة للسانه.

قُلعت الرحى الثانية السفلية اليمنى مؤخّرًا. كانت أيضًا متقلقلة ولكن لا يبدو بأنّ القلع قد عالج التورّم. على الرغم من أنّه لا يشعر بالألم، إلّا أنّه قرّر أخيرًا طلب المعالجة.

القصّة الطبّيّة

المريض -عدا ما سبق- بصحّة جيّدة.

الفحص

الفحص خارج الفمويّ

يبدو المريض بصحّة جيّدة، لا علائم واضحة لوجود عدم تناظر وجهي، ولكن يبدو القليل من الامتلاء في الجهة اليمنى من الفكّ السّفلي. يبدي الجس ضخامة قاسية عظميّة مستديرة ملساء من الجهة الدهليزية واللسانية. العقد اللمفية الرقبيّة العميقة مجسوسة في الجهة اليمنى. حيث أنّها متضخّمة قليلًا، وطريّة، غير مُمِضّة، متحرّكة بحريّة.

الفحص داخل الفمويّ

ماذا ترى في (الصورة -1)؟

يوجد تورّم كبير مرئي في المنطقة الخلفيّة اليمنى من الفكّ السفليّ في الميزاب الدّهليزي، حافته الأماميّة محدّدة بشكل جيد نسبيًّا على سويّة الضاحك الأول. الناحية اللسانية من التّورم غير مرئيّة بيدَ أنّ اللسان يبدو مرتفعًا الأمر الّذي يقترح وجود امتداد لساني معتبر للآفة. تبدو المخاطية المغطّية للتورّم بلون طبيعي دون علامات التهاب أو إنتان. يوجد ترميمان أملغميّان على الرحى الأولى السفلية والضاحك الثاني. 

- بفحص المريض ستجد أيضًا أنّ جميع أسنانه الخلفية العلوية مقلوعة وأنّ الرحى السفلية والضواحك أعلى بـ2-3 ملم من مستوى الإطباق. كما أنّ هذه الأسنان تعاني من حركة سنّية من الدرجة الثالثة ولكنّها حيّة.

ما هي النقاط الحمراء على لسان المريض؟

الحليمات الكمئية. تبدو بارزة أكثر في حالة اللّسان المفرّى، كما في هذه الحالة، مثل عندما تكون الحمية الغذائية غير كاشطة.

بالاعتماد على ما سبق، ما هي الأمراض المحتملة في الحالة لدينا؟

تقترح القصّة وجود آفة بطيئة النمو نسبيًّا ما يرجّح أنّها سليمة. ولا توجد خصائص تقترح الخباثة -وإن لم توجد علاقة وثيقة دومًا- مثل اختراق العظم القشري أو تهتّك النسيج الرّخو أو تقرّح المخاطيّة أو خدر الشفة أو فقدان حيويّة الأسنان. كما أنّ تضخّم العقد اللّمفية لا يقترح الخباثة.

آفات الفك الأكثر شيوعًا التي تسبب تمدّد الفك هي الأكياس سنّيّة المنشأ odontogenic cysts. أشيع الأكياس سنّيّة المنشأ هي الأكياس الجذريّة radicular cysts (وهي آفة التهابيّة ذرويّة) والأكياس التاجيّة dentigerous cysts والأكياس القرنيّة سنّيّة المنشأ odontogenic keratocyst.
إذا كانت الحالة كيسًا جذريًّا فلابدّ أنهّا ظهرت من الرّحى الأولى، رغم الصّغر النّسبيّ لحجم ترميم الأملغم على السّطح الإطباقي ولا سبب يدعو للشكّ بأنّ السّن غير حي. يحتمل أن تكون الحالة كيسًا جذريًّا متبقّيًا residual radicular cyst بعد قلع الرحى الثانية أو الثالثة. الكيس التاجي يمكن أن يكون السّبب في حال كون الرحى الثالثة غير بازغة. احتمال الكيس القرني سنّي المنشأ غير مرجّح حيث أنّ هذه الأكياس لا تسبب توسّعًا كبيرًا في العادة. إنّ وجود ورم سنّي المنشأ odontogenic tumour سبب محتمل، والمرجّح أن يكون هو ورم مصوّرات الميناء ameloblastoma لأنّه الأشيع ويتكرر ظهوره في هذا الموضع وفي هذه الفئة العمريّة، ويلاحظ انتشاره عند العرق الأفريقي أكثر من بقيّة المجموعات العرقيّة. كما يرجّح ورم مصوّرات الميناء على الأكياس سنّيّة المنشأ في إزاحة الأسنان وقلقلتها. كما يوجد احتمال للورم الحبيبي ذي الخلايا العرطلة giant cell granuloma وعدّة آفات أخرى ولكنّها غير مرجّحة هنا.

استقصاءات

تستطب الصور الشعاعيّة في مثل هذه الحالات، ما هو المسقط الذي ستختاره لهذه الحالة؟ ولماذا؟

هناك عدّة صور ضروريّة لتوضيح الامتداد الكامل للآفة. هذه المساقط موضّحة في (الجدول – 1).

تظهر المساقط الأربعة في (الصور 2-5). صف الخصائص الشعاعيّة للآفة.

انظر (الجدول – 2).

لماذا تبدو جذور الرحى الأولى والضاحك الثاني ممتصّة بشدّة في الصورة الذرويّة بينما يظهر التّصوير الجانبي المائل oblique lateral امتصاصًا جذريًّا أصغريًّا؟

تبدو الأسنان متقزّمة في الصورة الذرويّة لأنّها توضّعت بزاوية بالنّسبة للفيلم. حيث تم أخذ الصورة بطريقة المنّصف bisected angle technique، وتساهم عدّة عوامل في هذا التشوّه:

• سبّبت الآفة إزاحة الأسنان، لذا تبدو تيجانها مائلة نحو اللساني، بينما جذورها تميل دهليزيًّا
• التمدد اللساني للفك جعل وضع محفظة الفيلم صعبًا، لذا تمّت إمالتها بعيدًا عن ذرى الجذور
• الفشل بأخذ العاملين السابقين بالحسبان عند تحديد وضع وزاوية أنبوب الأشعة.

التّشخيص التّفريقيّ الشّعاعيّ

ما هو تشخيصك التفريقي الأساسي؟

1. ورم مصوّرات الميناء
2. آفة خليّة عرطلة.

وضّح التشخيص التفريقي.

ورم مصوّرات الميناء: عادةً ما يسبّب توسّعًا شافًّا متعدد المساكن في زاوية الفك السفليّ.
كما أسلفنا، فهو أكثر ما يظهر في عمر هذا المريض وأشيع ما يكون في مجموعته العرقيّة. تظهر الصور الشعاعيّة شفوفيّة شعاعيّة متعدّدة المساكن نموذجيّة تتضمن عدّة فراغات كيسية منفصلة عن بعضها بحواجز عظمية وجميع المظاهر الأخرى مثل امتصاص الجذور وانزياح الأسنان والتمدد الملحوظ تظهر في حالات ورم مصوّرات الميناء بهذا الحجم.

آفة ذات خليّة عرطلة: الورم الحبيبي ذو الخلايا العرطلة المركزي سبب محتمل. فهذه الآفات تظهر تقريبًا في جميع الأعمار ولكن الخصائص الشعاعية والموقع تختلف قليلًا ما يرجّح ورم مصوّرات الميناء عليها. يسبب الورم الحبيبي ذي الخلايا العرطلة التمدد ومظهر قرص العسل أو الشفوفيّة الشعاعيّة متعدّدة المساكن، ولكن لا يظهر امتصاصًا جذريًّا كما أنّ الآفة تكون أقل شفوفيّة شعاعيًّا (لأنّها تتكوّن من نسج صلبة أكثر من كونها ورمًا كيسيًّا) إذ غالبًا ما تحوي على نسج خيطيّة شبيهة بالعظم أو حواجز عظمية رقيقة تقسّم الآفة ما يعطيها شكل قرص العسل. ولكن هذه الخصائص النموذجية لا تشاهد دومًا. إذ تتنوّع المظاهر الشعاعيّة من آفات تقلّد مظهر الأكياس العظمية المفردة أو سنّية المنشأ إلى تلك التي تبدو مشابهة لورم مصوّرات الميناء أو الأورام سنّية المنشأ الأخرى. كيسة أم الدم العظميّة aneurysmal bone cyst هي شكل آخر للآفة ذات الخلايا العرطلة، هذه الكيسة قد تبدي هذا المظهر الشعاعي بالإضافة إلى التورّم. والأسنان المجاورة عادةً ما تزاح ولكن من النادر أن يشاهد فيها امتصاص. ولكن كيسة أم الدم العظمية أندر من الورم الحبيبي ذي الخلايا العرطلة في الفكّين.

ما هي الآفات الأقل احتمالًا ولماذا؟

تبقى بعض الآفات ممكنة ولكن أقل احتمالًا إما بسبب خصائصها أو ندرتها النسبية.
الأورام سنّية المنشأ الأكثر ندرة تتضمن بشكل خاص الورم الليفي سنّي المنشأ odontogenic fibroma والورم المخاطي سنّي المنشأ odontogenic myxoma. هذه الأورام السليمة سنّية المنشأ المتعلقة بالنسيج الضام لا يمكن تمييزها عن بعضها شعاعيًّا.
الورم المخاطي سنّي المنشأ أكثر شيوعًا من الورم الليفي ولكنّهما أقل أهمّية في التشخيص بسبب ندرتهما النسبيّة وإصابتها للفئات العمريّة الأصغر من الحالة الموصوفة. كلاهما يسبب عادةً آفة وحيدة المسكن أو تمدّدًا شافّا متعدّد المساكن في زاوية الفك ويسبب إزاحة الأسنان أو أحيانًا قلقلتها أو امتصاصها. خاصّة مميّزة لهما -رغم أنّها لا تظهر بشكل دائم- هي أنّ الحواجز التي تقسمها داخليًّا عادةً رقيقة ومرتّبة بزاوية قائمة بالنسبة لبعضها، بنمط يدعى أحيانًا بأنه يشكل حروف X و Y أو مظهر شبكة مضرب التنس.
في الورم المخاطي، تبدي الحواجز العظمية مظهر فقاعات الصابون أو قرص العسل الموصوف بالورم الحبيبي ذي الخلايا العرطلة.

الكيس القرني سنّي المنشأ: من غير المرجّح أن يكون سبب الآفة، ولكن باعتبار تكراره النسبي يمكن أن يبقى متضمنًا إلى نهاية التشخيص التفريقي. يجب أخذه بالاعتبار لأنّه يمكن أن يسبّب شفوفيّة شعاعية كبيرة متعدّدة المساكن عند البالغين. عادةً أصغر بقليل من هذا المريض. نموذج نمو الكيس القرني سني المنشأ يختلف قليلًا عن الحالة الموصوفة إذ عادةً ما ينتشر لمسافة معتبرة إلى جسم الفك و\أو الشعبة الصاعدة قبل أن يسبّب تمدّدًا ملحوظًا. حتى عندما يوجد التمدّد فعادةً ما يكون واسعًا ومنتشرًا وليس موضّعًا. كما أنّ الأسنان المجاورة نادرًا ما تمتص أو تزاح.

ما هي الآفات التي ستستبعدها ولماذا؟

الكيس التاجي سبب شائع للآفات الواسعة الشافّة شعاعيًّا في زاوية الفك السفلي. ولكن الحالة المدروسة ليست وحيدة الحجرة ولا تحتوي على سن غير بازغ. بشكل مشابه، إنّ الكيس الجذري أيضًا مستبعد لأنه وحيد الحجرة ويترافق مع سن غير حي.
التنشّؤات الخبيثة سواء كانت أولية أو نقائل مستبعدة. لأن الخصائص السريرية –كما وُضّح بالحالة- لا تقترح الخباثة والصور الشعاعية تبدي آفة حميدة ظاهريًّا بطيئة النمو.

استقصاءات إضافيّة

هل تتطلب الحالة أخذ خزعة؟

نعم. إذا كانت الحالة ورم مصوّرات الميناء فستكون المعالجة الاستئصال excision، بينما إذا كانت الحالة ورمًا حبيبيًّا ذا خلايا عرطلة فسيكفي حينها التجريف. يجب وضع تشخيص أكيد، والذي يبنى على الخزعة من أجل وضع خطة المعالجة.

هل يكفي البزل aspiration؟

لا. إذا كان الكيس القرني سني المنشأ مشتبهًا به، فهذه الطريقة يمكن أن تؤكّده برشف الكيراتين. ويمكن أن يفيد البزل أثناء محاولة تحديد ما إذا كانت الآفة صلبة أم كيسيّة. ولكن لا يفيد بشكل خاص في تشخيص ورم مصورات الميناء.

ما هي الاحتياطات التي ستأخذها أثناء أخذ الخزعة؟

يجب محاولة الحصول على عيّنة من آفة صلبة. إذا كانت الحالة ورم مصوّرات الميناء وقد تمّ اختيار منطقة ممتدة من الفك لخزعها فعندها تكاد تشمل كيسًا في ورم. قسم كبير من ورم مصورات الميناء هو مسافة كيسية، والبطانة الكيسية المتمددة ليست دائمًا مميِّزة نسيجيًّا بشكل كافٍ لوضع التشخيص. إذا تبيّن بالخزعة أنّ الآفة كيسيّة، يجب على الجراح فتح التجويف الكيسي واستكشافها لتحديد وجود ورم صلب من أجل أخذ عيّنة.
المدخل الجراحي يجب إغلاقه بحذر على العظم لضمان حدوث الشفاء بدون مشاكل وعدم تطوّر إنتان في المسافات الكيسيّة. قد تغطّى المناطق الواسعة بطبقة رقيقة تشبه قشرة البيض من السمحاق فقط. وحالما تفتح قد يكون من الصعب رد حواف الشريحة المخاطية السمحاقية إلى عظم صلب.

المظهر النسيجي للخزعة يظهر في (الصور 6-7). ماذا تشاهد؟

تم صبغ العينة بالهيماتوكسيلين والأيوزين. بالتكبير المنخفض تبدو الآفة متكوّنة من جزر من الخلايا البشروية المفصولة عن بعضها بحزم رقيقة من الكولاجين ورديّة اللون. تحوي كلّ جزيرة على طبقة خارجية بارزة من الخلايا القاعدية، ومنطقة أكثر شحوبًا في الداخل، وأحيانًا منطقة متقرنة ورديّة اللون من الخلايا في المركز. إحدى هذه الجزر تظهر بداية تشكل كيسي (C في الصورة – 6)
بزيادة التكبير، تشاهد طبقة الخلايا القاعدية على شكل خلايا متطاولة مصطفة بشكل سياج بقطبيّة نوويّة معكوسة (أي تتوضّع النوى بعيدًا عن الغشاء القاعدي). باتجاه الغشاء القاعدي، الكثير من الخلايا تحتوي على منطقة هيوليّة صافية والمظهر العام يشبه مفاتيح البيانو. فوق طبقة الغشاء القاعدية توجد منطقة من خلايا نجميّة بينها فراغات واسعة. لا أثر للالتهاب.

كيف تقرأ هذا المظهر؟

هذه المشاهدات نموذجية وتشخيصيّة لورم مصوّرات الميناء. فالخلايا القاعدية المتطاولة تشبه ظاهريًّا طليعة الخلايا المصورة الميناء والخلايا النجمية غير المرتصّة تقابل النسيج الشبكي النجمي. ترتيب الخلايا الظهارية في جزر مع النسيج الشبكي النجمي في مركزها يشكّل "النمط الجريبي لورم مصوّرات الميناء".

التشخيص

التشخيص النهائي هو ورم مصوّرات الميناء، من النمط الصلب متعدد الأكياس.

هل تهمّ معرفة نمط ورم مصوّرات الميناء؟

نعم، ضروري من أجل المعالجة. حيث توجد عدّة أنماط لورم مصوّرات الميناء وليس جميعها تبدي انتشارًا إلى التجويف النقويّ المحيط. تظهر ميّزات كل منها في (الجدول – 3).

المعالجة

ما هي المعالجة الضروريّة للحالة؟

يصنّف ورم مصوّرات الميناء على أنّه تنشؤ ورمي حميد، ولكنّه منتشر موضعيًّا وفي بعض الحالات يخترق التجويف النقوي حول حواف الورم الرئيسي.
يجب استئصال ورم مصوّرات الميناء مع 1سم من العظم السليم حوله وحول أي منطقة انثقاب محتملة للقشرة. إذا تسرّب ورم مصوّرات الميناء من التجويف النّقويّ فقد ينتشر بشكل شديد في النسج الرخوة وستتطلب الحالة عندها اسئتصاله مع كميّة أكبر من الحواف السليمة. الحدود السّفلية للفك السفلية قد تكون سليمة وأحيانًا تترك في مكانها لتجنب قطع كاملة ثخانة الفك السفلي ووضع طعم عظمي بعدها. ينتج عن هذا الإجراء احتمال قليل للنّكس، ولكن مثل هذا النكس إذا حدث ينمو ببطء فيمكن التعامل معه بشكل محافظ بعد شفاء القسم الرئيسي للفك السفلي. إنّ حقيقة كون ورم مصورات الميناء من النمط الجريبي ليس لها أهمية من حيث المعالجة.

ما هي طرق التصوير الأخرى التي قد تكون مناسبة لهذا المريض؟

من أجل تخطيط القطع بدقّة، يجب تحديد امتداد الورم وأي انثقابات في القشرة. التصوير المقطعي المحوسب بحزمة الأشعة المخروطية CBCT، و/أو التصوير بالرنين المغناطيسي MRI ستظهر الامتداد الكامل للآفة في العظم والنسج الرخوة المحيطة على الترتيب.

المصدر:

Odell, Edward W (2010), Clinical Problem Solving in Dentistry, third edition, Elsevier