[فصلٌ مترجم] حالة سريريّة: قواطع مكسورة

حالة سريريّة: قواطع مكسورة fractured incisors.

الملخّص

راجع قسم الطوارئ والحوادث في المشفى رجل بعمر 38 سنة. كُسرت أسنانه الأماميّة. عليك تدبير ووضع خطّة معالجة للحالة.

القصة

الشكوى

كُسرت أسنان المريض الأماميّة كما أنّها متقلقلة جميعًا. وقد خُلع سنّ واحد، يشعر المريض بالألم أثناء العضّ.

القصة المرضية

وقع حادث السّيّارة في اليوم السّابق. كان يجلس المريض في كرسيّ القيادة عندما اصطدمت سيّارة أخرى بسيارته وقد كانت سيّارته متوقّفة، ولم يكن يرتدي حزام الأمان فارتدّ إلى الأمام واصطدم الجزء السّفليّ من وجهه بالمِقوَد. لم يفقد الوعي وأُخذ إلى قسم الحوادث والطوارئ في المشفى، حيث خِيطت شفته السّفلى المتمزّقة؛ لم يتم العثور على أيّ إصابات أخرى. كما لم تكن تُفحص أسنانه ولا فكّه في ذلك الوقت ولم تُصوَّر شعاعيًّا، فعاد لجلسة متابعة إليك.

القصّة الطبّيّة

كان المريض بصّحة جيّدة قبل الحادث، وقد ذكر أثناء الاستجواب الطبّي أنّه يعاني من حساسيّة تجاه البنسلينات والإريثرومايسين.

الفحص

الفحص خارج الفمويّ

-كيف تقيّم احتمال وجود كسر في الفكّ السفلي؟

يُقترح وجود الكسر في الفكّ السفلي عند:

1. الألم والتورّم والمضض في موقع الكسر.

2. النزف ووجود كدمة أو ورم دموي في موقع الكسر.

3. حدوث إزاحة أو تشوّه على شكل درجة.

4. تغيّر في الإطباق.

5. حركة للشّظايا أو الأسنان.

6. صعوبة فتح الفم أو صعوبة الإزاحة الجانبية للفك.

7. نَمَل أو خدر في فروع الأعصاب المشمولة في منطقة الكسر.

كيف تقدّر احتمال وجود كسر في القوس العذاري أو عظام الوجه؟

بالإضافة إلى الملاحظات المذكورة في الأعلى، فإنّ الكسر في هذه الأماكن قد يسبّب:

1. عدم تناظر في الوجه أو تسطّح لمحيط الوجه (يمكن أن تُخفى هذه الخاصّة لعدّة أيّام بسبب وجود التورّم).

2. تشوّه على شكل درجة على امتداد الحافة السّفليّة للحجاج.

3. التنمّل أو الخدر في الخد والأنف والشّفة العلويّة والأسنان.

4. رعاف وحيد الجانب.

5. نزف تحت الملتحمة.

6. تحدّد بحركة العين وازدواج الرؤية.

بالفحص الخارج فموي للحالة لم تستطع إثبات وجود أيّ كسر بالفك السفلي أو الوجه، كما أنّ الشّفة السّفلية متورّمة ومتمزّقة إلى اليسار من الخطّ المتوسّط، ولا تحدّد في حركة الفم ولا ألم أثناء الفتح ولا تورّم في منطقة المفصل الفكّيّ الصّدغيّ.

الفحص داخل الفموي

تظهر الأسنان الأماميّة في (الصورة – 1). ماذا تشاهد؟

لا تظهر الشفة السفليّة المتورّمة في الصورة. الرباعية العلويّة اليمنى والثنيّتين مكسورات. والرباعيّة اليسرى مفقودة، لا كسر في الناب العلوي الأيسر ولكنّه يعاني من نخر دهليزي كما أنّه منسلّ أنسيًّا. قد يكون الانسلال سابقًا للإصابة حيث أزيحت الرباعية دهليزيًّا أو قد يكون ناتجًا عن الإصابة.

العناية الفمويّة سيّئة. ولا يبدو أنّ هذا ناتج عن الحادث بسبب وجود تراكمات كبيرة للويحة وتصبّغ في الأسنان والتهاب اللثة والنخور الدهليزيّة على أسنان الفك العلوي.

ما هي الاستقصاءات التي يجب التأكيد عليها في زيارة المريض الاولى؟ واشرح لماذا.

يجب طلب صورة صدر خلفيّة أماميّة لاستقصاء ما إذا كانت السن المفقودة أو أي شظيّة قد تمّ استنشاقها.

صورة النسج الرخوة للشفة السفلية في منطقة التمزّق يجب أن تكون أخذت قبل الخياطة لاستبعاد وجود شظيّة سن صغيرة منطمرة في الشفة. يتطلب تعيين موضع الشظايا الصغيرة صورتين بزاوية قائمة، كما أنّ الإزالة الجراحية يمكن تسهيلها إذا تم لصق علامات ظليلة شعاعيًّا على الجلد قبل التصوير. حيث تستخدم هذه العلامات لتعيين مكان الشظية أثناء الإزالة. إذا وجدت قطع أكبر للسن في الشفة فإنها ستكون عادةً أوضح بالفحص وأثناء تنضير الجرح. مثل هذه الشظايا يمكن أن تسبب الإنتان أو تنطمر في نسيج ندبي، وأحيانًا تشوّه الشفة. 

يجب أن تؤخذ صور وجهيّة لتقدير احتمال وجود كسر غير متبدّل في الفك العلوي والعظم الوجني أو الفك السفلي. الصور المناسبة لهذا الغرض هي: صورة قذاليّة ذقنيّة بزاوية 10-30 درجة، صورة أماميّة خلفيّة للفكّين وصورة بانوراميّة سنّية.

قد تكون هذه الصور مهملة عند الفحص الأول إذا كانت الأسنان المكسورة غير مميّزة أو كان فريق الإسعاف مهتمًّا بإصابات أكثر خطورة. من الواضح أنّه من غير المرغوب بالنسبة للمريض أن يخضع للتصوير الشعاعي مرّة أخرى.

يجب أن تسأل المريض ما إذا كان يحتفظ بالسن المفقود أو أيّ شظايا سنّيّة. يمكن أن تطابق هذه الشظايا مع الكسور لنعرف ما إذا وجدت قطع أخرى مفقودة ولنعرف ما إذا كانت بقيّة جذر الرباعية العلوية اليسرى ما زال في السنخ.

ما هي الخصائص الواجب فحصها في الأسنان الأمامية؟ وكيف ستفحصها؟

- حركة الأسنان: يجب اختبار حركة هذه الأسنان في الاتجاه الدهليزي الحنكي باستخدام أداة صلبة، مثل قبضة المرآة، لا يجب الفحص بالأصابع لأنّها أطرى من أن تستطيع كشف الزيادة الضئيلة في الحركة. يجب ملاحظة درجة الحركة إن وجدت ومحور الحركة. يجب فحص جميع الأسنان الأمامية العلويّة والسفلية.

في هذه الحالة، القواطع الثلاث المكسورة متحركة بمقدار 1-2ملم، وتبدو الحركة حول مركز قريب من ذراها. عندما كنا نخضع الثنية العلوية اليسرى لاختبار الحركة، تحرّكت القواطع الثلاث معًا وسببت الألم.

- فحص الإطباق: لتحديد ما إذا كانت جميع الأسنان تمس بعضها في وضع تداخل حدبي مستقر وبدون حدوث ألم عند الإغلاق أو في الحركات المختلفة. أشار المريض لعدم وجود ألم عند الإغلاق إلى وضع التداخل الحدبي، ولكن في الحركات التقدمية والجانبية أشار لوجود ألم شديد في المنطقة الأماميّة العلوية.

- تقدير حجم الكسر في الأسنان: ألباب الأسنان الثلاثة مشمولة بخط الكسر (كسر من الصنف الثالث Class III) رغم أنّ ذلك غير واضح في (الصورة – 1). الانكشافات اللبية كبيرة نسبيًّا.

- اختبار القرع والصوت المسموع أثناءه: لكشف وجود ألم وتقييم الصوت. عند قرع القواطع كان الصوت مكتومًا بالمقارنة بالناب الأيمن والضواحك، بينما الناب الأيسر كان الصوت الصادر عنه أعلى. يجب فحص جميع الأسنان الأماميّة العلويّة والسفليّة.

- اختبار حيويّة الأسنان الأمامية: كما في اختبار الحركة والقرع، يجب فحص جميع الأسنان الأماميّة العلويّة والسفليّة. بعد الرض يمكن أن تمرّ فترة من خسارة الحيويّة الظاهريّة عند الاختبار بالمثيرات الحارّة والباردة أو فاحص اللب الكهربائي (الرائز). ومع ذلك، فإن نتيجة الاختبار تخدم كدليل للمقارنه مع الاختبارات اللاحقة. لم تستجب أي من القواطع ولا الناب العلوي الأيسر بشكل إيجابي تجاه كلور الإيثيل أو فاحص اللب الكهربائي.

كيف تترجم هذه المعطيات؟

إنّ حركة القواطع حول نقطة قريبة من ذروتها ترجّح حدوث انخلاع أكثر من كسر جذري، حيث في الكسر يكون توضّع محور الحركة أكثر تاجيّة. هذه الموجودات تتلازم مع الكسور التاجية – إذا لم تكن الإصابة معقّدة - حيث كسور التاج لا تصاحب عادةً مع كسر جذري لأنّ قوّة الصدمة تم امتصاصها من قبل التاج. الأسنان التي تعرّضت لانكشاف لبيّ يجب استئصاله بغض النظر عن حيويتها. الأسنان المتبقية يمكن أن تكون قد تعرّضت لارتجاج فقط ولكن هذا يمكن فقط تشخيصه بأثر رجعي إذا بدأت بالاستجابة للاختبارات. يشير الصوت المكتوم عند القرع إلى توسع المسافة الرباطية، ربما بسبب الوذمة.

حركة القواطع كمجموعة يقترح وجود كسر سنخي. ولكن يبدو أنّه كسر غير متبدّل حيث أن وضع التداخل الحدبي غير مؤلم ويبدو طبيعيًّا. ولكن بالحركات الجانبية والتقدمية شعر المريض بالألم عند إطباق تيجان أسنانه وحرّك القطعة المكسورة. كما أن كسر السنخ قد يكون سببًا للصوت المكتوم للقرع (رغم أنّ الوذمة الرباطية يمكن أيضًا أن تكون السبب كما ذكرنا). الميلان الأنسي والصوت المرتفع بالقرع للناب الأيسر يمكن أن يشير إلى حدوث انخلاع جانبي أو انغراس مع انحشار للجذر في العظم.

استقصاءات

ما هي الاستقصاءات التي ستجريها؟

تتطلب الحالة إجراء صور شعاعيّة داخل فموية؛ وتتضمن إجراء صورة إطباقية تقليدية للفك العلوي وصور ذورية لجميع الأسنان الأماميّة العلويّة والسّفليّة. الصّور الإطباقيّة والذرويّة للأسنان العلويّة تشاهد في (الصّورة – 2).

ماذا تظهر الصور الشعاعيّة؟

تظهر الصور الشعاعية الإطباقية وجود كسر في الرباعيّة العلويّة اليسرى مع وجود انغراس لا انخلاع. كما يوجد خط كسر منحنٍ في السنخ عبر الفك العلوي الأماميّ، يمتد من الرباعية اليمنى إلى اليسرى. ويشاهد أوضح ما يكون عندما يمر تحت ذروتيّ جذري الثنيتين. لا وجود لكسور في الجذور.

يعاني الناب العلوي الأيسر من انخلاع جانبي؛ يمكن مشاهدة حدود السنخ الأصلي أوضح ما يكون في الجهة الأنسية من الذروة. كما توجد نخور على وحشيّ الناب.

ما هي المعالجة الإسعافيّة التي ستقوم بها؟

يجب تثبيت النتوء السنخي المكسور لتخفيف الألم وتحريض الشفاء، ويمكن تحقيق ذلك بسهولة باستخدام سلك تقويمي وجبيرة من الراتنج المركّب.

الجبيرة المستخدمة في هذه الحالة تظهر في (الصورة – 3). لا وجود لتبدّل عظمي وبالتالي لا داعي لأي تخفيض. يتطلّب الناب العلوي الأيسر المزاح جانبيًّا أن يردّ إلى مكانه قبل التجبير إمّا يدويًّا أو جراحيًّا. الردّ اليدوي ليس ممكنًا، لذلك استخدمت كلّابات لتحريك الجذر إلى مكانه.

جذر الرباعيّة العلويّة اليسرى يجب قلعه جراحيًّا بأسرع ما يمكن، إذا أمكن التداخل عليه بدون إزعاج الكسر.

ذروة الناب العلوي الأيسر مغلقة، والانخلاع الجانبي الذي حدث أوعمليّة رد الناب إلى مكانه كل من هذين الإجرائين ستؤدي بشكل أكيد تقريبًا إلى خسارة حيويّة السن. وبالتالي، يجب استئصال لبّ هذا السن بأسرع ما يمكن مع تطبيق ضماد من ماءات الكالسيوم. تمتلك ماءات الكالسيوم الفعالية لإنقاص خطر حدوث امتصاص جذري. بالإضافة إلى أنّ اللب يجب أن يستأصل من القواطع المكسورة أيضًا. فذرى هذه القواطع مغلقة أيضًا والألباب منكشفة للإنتان منذ 24 ساعة والانكشافات كبيرة الحجم. بالإضافة إلى أنّه يجب تجنّب حدوث إنتان في خط الكسر. أيضًا هنا، يجب تطبيق معجون ماءات الكالسيوم كضماد في الأقنية اللبية مع ترميم هذه الأسنان بشكل مؤقّت بالراتنج المركّب، يجب فحص الإطباق بحذر للتأكد من أنّه لا يسبب رضًا.

يجب وصف مضامض من كلور الهكسيدين إلى أن تشفى النسج بشكل يسمح بإجراءات العناية الفموية. لا ضرورة لوصف الصادّات الحيويّة إلّا إذا حدث تلوّث في جرح الشّفة.

ما هي مدّة بقاء الجبيرة في مكانها؟ وماذا يجب أن نفعل خلال هذه الفترة؟

يجب أن تبقى جبيرة الراتنج المركّب في مكانها لمدّة 4 أسابيع تقريبًا. هذه الفترة يجب أن تكون كافية لكل من شفاء السنخ وتثبيت الانخلاع. تقترح بعض الآراء أنّ إصابات الانخلاع الجانبي يجب تثبيتها لفترة أطول قليلًا. يمكن تحقيق ذلك بفصل الأسنان منفردة عن الجبيرة باستخدام سنبلة. يجب عدم ترك الناب بدون جبيرة إذا وجدت فيه حركة أو ألم. من المفضّل إزالة الجبيرة من الأسنان بقدر ما تسمح به الناحية العملية بسبب صعوبة عزلها بالحاجز المطاطي لإجراء المعالجة اللبية. يجب تأجيل المعالجة اللبية الدائمة إلى أن تُزال الجبيرة. يمكن الآن إزالة جذر الرباعية العلوية اليسرى جراحيًّا بدون إزعاج الكسر، واستبدالها بتعويض لمدّة 6 أشهر للسماح بإعادة تشكيل العظم السنخي.

خلال هذه المدّة، يجب إعطاء إرشادات ونصائح العناية بالصحة الفموية والحمية. سيحدّد نجاح المعالجة في هذه الفترة خيارات الترميم للمدى البعيد.

ما هي التعويضات المؤقتة التي يمكن تطبيقها للرباعيّة العلوية اليسرى؟ ما هي محاسن ومساوئ كل منها؟

انظر (الجدول – 1)

في هذه الحالة تمّ اختيار تصنيع جسر ثابت-ثابت مؤقّت، حيث أنّه عادةً الخيار في حالة وجود عدّة أسنان متكسّرة بشكل سيّئ. الثنيّة والرباعيّة العلويّة اليمنى توِّجت أيضًا لتحسين مظهرها بشكل أساسي، رغم إمكانيّة الترميم بالراتنج المركّب وسيكون مفضّلًا إذا لم يلاحظ تحسّن في الصّحة الفموية. مظهر الترميمات النهائية يظهر في (الصورة – 4).

ما هي اختلاطات الإصابة التي تتطلّب المتابعة؟

على المدى المتوسط والبعيد يجب مراقبة الأسنان الأماميّة الأخرى لملاحظة أي خسارة متأخّرة في حيويّتها. المشكلة الرئيسيّة على المدى البعيد هي الامتصاص، سواء كان من النمط الالتهابي (تالٍ لمعالجة لبية غير ناجحة أو استمرار العمليّة الالتهابية في أقنية جانبية) أو امتصاص استبدالي (بدون التهاب) الذي يمكن أن يقود إلى حدوث التصاق. هذه العمليات تبدأ من السطوح الخارجية لجذور الأسنان المعالجة لبّيًّا ويجب نفي ذلك بالصور الإطباقيّة. يمكن تقليل خطر الامتصاص بإزالة الجبيرة بأسرع ما يمكن لتشجيع الحركة الفيزيولوجيّة المبكّرة للسن.

المصدر:

Odell,Edward W (2010), Clinical Problem Solving in Dentistry, third edition, Elsevier